カブレラ配列

急性心筋梗塞（AMI）における心電図の読み方をテーマとするm3.com研修最前線、自治医科大学附属さいたま医療センター「総合回診」シリーズ第65弾。第2回は、誘導の表示順を変えることで心電図を読みやすくする「カブレラ配列 (Cabrera sequence)」について理解を深める。ジュニアレジデント2年目、眞鍋尭彦氏の解説。

前回の記事 『AMI疑い例が搬入、心電図をどう読むか』 はこちら
四肢誘導の表示順を並び替えると…
眞鍋尭彦氏（以下、眞鍋）　12誘導心電図と解剖の関係について簡単に復習します。

　aVR誘導は上行大動脈起始部を示し、V1からV4は壁面運動と冠動脈支配の領域を表します。III誘導は右冠動脈（RCA）を、aVFは下壁の中心部、II誘導は左回旋枝（LCX）を表します。側壁は、前方からV4、V5、V6となり、－aVR誘導（aVR 誘導を上下反転させた誘導）は心尖部を表します。

　12誘導心電図を心臓と四肢誘導の位置関係に基づき、分かりやすく並び替えた「カブレラ配列」という考え方があります。AMIや肺血栓塞栓症、たこつぼ型心筋症をより視覚的に捉えられる診断法として有用とされています。

　具体的には、従来の12誘導心電図では、I、II、III、aVR、aVL、aVFの順番に表しますが、この並びをaVL、I、－aVR、II、aVF、IIIに並べ替える方法です。

　この順番を並び替えるとaVL、I、－aVRは側壁を、II、aVF、IIIは下壁を示す順となり、心電図の所見を視覚的に捉えやすくなります。

前壁梗塞の狭窄部位を心電図から読み取る
　AMIで障害されている冠動脈を心電図からどのように判定するかについては、Zimetbaum Pらが提唱したアルゴリズムがあります（N Engl J Med 2003; 348: 933-40）

　前壁梗塞では一般的にV1からV3のST上昇を認めますが、Zimetbaum Pらのアルゴリズムでは、

V1-3のST上昇のうちV1上昇が2.5mm以上で、Q波を伴う右脚ブロックがあるときはLAD近位部に狭窄あり（感度12％、特異度100％）。
V1-3のST上昇と、II、III、aVFのST低下を認めたときにはLAD近位部の狭窄を疑う（感度34％、特異度98％）
V1-3のST上昇のほか、II、III、aVFのSTの変化がないか、上昇を認めたときにはLAD遠位部に狭窄があり（感度66％、特異度73％）
――とされています。

　下の例はLAD♯6に狭窄がある症例の心電図ですが、前壁を示すV1‐4およびaVRはST上昇、下壁のII、III、aVFはST低下が確認でき、LAD近位部の狭窄を示唆するアルゴリズムに当てはまることが分かります。

　下はLAD♯7の狭窄の心電図です。V1‐4でST上昇を認めますが、I、aVL、II、III、aVF、aVRではST変化が認められません。LADのより遠位の狭窄を疑うべき所見であることが、この心電図から分かります。

II誘導ST上昇優位時にはV5-6も見る
　側壁梗塞の所見です。LADでも第一対角枝（First Diagonal）に異常があるときには、I、aVL、V5‐6でST上昇を認めます。LAD♯9の狭窄・閉塞を疑う所見です。

　下壁梗塞では、II、III、aVFのSTが上昇しますが、狭窄部位についても心電図から読み取ることができます。ST上昇が右冠動脈（RCA）を示すIII誘導でより優位な場合は、RCAの狭窄をより疑います（感度90％、特異度71％）。

　一方で、II誘導のST上昇が優位のときには回旋枝（LCX）の狭窄が疑われますが、このときV5‐6誘導を加えて見ることで、感度80％、特異度96％と精度の高い部位診断ができるとされています。

　なお、右室梗塞が疑われるときには、必ずV3R誘導、V4R誘導を取るようにしてください。これらのことはガイドライン（循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011年度合同研究班報告）「非ST上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン」）にも記載されています。（つづく）

NCPR 呼吸の安定化

NCPRのプロトコールでは

努力呼吸やチアノーゼに対しては2次性無呼吸として安定化の流れに入ります。

講習会では基本的にプロトコールに従えば解決するシナリオが多いかと思いますが、

実際にはもう少し細かなアセスメントが必要です。

多くのお産では、プロトコールに沿わなければならないほどの呼吸窮迫には

滅多に至らないからです。

例えば、

正期産で経膣分娩で出生し、第一啼泣は娩出直後、筋緊張も良好であった場合

基本的にはルーチンケアに移行します。

保温、皮膚乾燥、気道開通、そしてさらなる評価。

このさらなる評価というのが曲者です。

それなりに多くの新生児が、このさらなる評価の際に、

多呼吸や努力呼吸、無呼吸などの呼吸トラブルを示すためです。

• 背中を刺激してやれば泣いて呼吸はするけど、やめるとすぐに呼吸をサボる
• 泣き止むと少し鼻翼呼吸がある

などが多いかと思います。

こういったパターンを示す新生児には、施設ごとに対応が違うかもしれません。

あまり新生児管理に慣れていない場合、

これらの所見を示す新生児の安定化の道筋がつけにくいことがあります。

そういった際には、まずはしっかり啼泣させることが１番です。

2、3分間、しっかり啼泣させ、肺をしっかり広げた上で、改めて呼吸状態を評価する。

それで安定しない場合、

まずはフリーフロー酸素投与（特に、ブレンダーの必要ない手をカップ状にする簡易法）を試すことが良いでしょう。

それで安定してしまえば、酸素濃度25〜30%程度のクベース管理で安定化が計れる場合が多いです。

フリーフロー酸素投与でも呼吸状態が改善してこない場合にはCPAPを試してみる。

基本的には高濃度酸素ではなく空気で行うが、

空気配管やブレンダーがなく、100%酸素しか使用できない際には、

酸素毒性の問題はあるが、ひとまず100%酸素のCPAPで安定化を図るほかない。

一過性の呼吸窮迫で、改善してしまえば、やはり酸素25~30%のクベース管理で安定することが多いと考えます。

それでも安定化が測れない際には、

遅くともこの段階で小児科・新生児科に診察依頼すべきです。

該当科が院内におらず、搬送が必要な場合には、

救急車内でさらに呼吸状態が不安定になり、挿管する事態にならないよう

（救急車を一度止めて、挿管しなければならないような状況は避けるべき）

挿管のタイミングを搬送先とよく相談する必要があります。

小児気管支喘息

小児気管支喘息のガイドラインを読み解く際のポイント

急性期治療

• 長期管理でのステップなどはひとまず考えず、その時の発作の強度に基づいた治療を適応する。

長期管理

• 症状のみによる重症度（見かけ上の重症度）と現在の治療ステップを考慮した重症度（真の重症度）を区別する。
• 真の重症度に応じた治療を行う。
• 長期管理のキードラッグは吸入ステロイドとロイコトリエン受容体拮抗薬（シングレア）である

ロイコトリエン受容体拮抗薬は抗アレルギー薬に分類されるが、小児の気管支喘息においては部分的には吸入ステロイドをおさえて、第一選択になっている。

長期管理において、薬物治療のプランは年齢に応じて３つに分類（２歳未満、２〜５歳、６〜１５歳）され、STEP１、２の治療において、小児に吸入ステロイドを使用する煩雑性と、ロイコトリエン受容体拮抗薬と吸入ステロイドで軽症例に対する治療効果は差がないというエビデンスから、1日1回の内服で済むロイコトリエン受容体拮抗薬（シングレア）が第一選択となっている年代がある。

救急外来などで喘息性細気管支炎の小児を診療する機会は多いと考えられるが、

かかりつけの処方でシングレアが処方されている際には、患児は気管支喘息とかかりつけで診断もしくは可能性が高いという判断がされていると推察できる。

 

 

血中免疫グロブリン

感染性疾患を疑った際にIgG、IgM、IgAなどを評価することがある。

新生児の場合はIgGは胎盤通過性があるためある程度なければおかしい。

低ければ母体の免疫不全など疑い、高ければ母体の膠原病などを疑う。

IgMは胎盤を通貨しないので、高値は子宮内感染などを疑う。

IgAは川崎病などでIVIGをする際にIgA欠損症の場合、

アナフィラキシーを起こすため、治療前には評価することが通常である。

ケトン体

血中ケトン体の分画にはアセト酢酸と３-ヒドロキシ酪酸があり、尿に尿中ケトンとして排泄されるのは３-ヒドロキシ酪酸である。

体内の血糖が足りなくなると、肝臓のグリコーゲンが分解され糖を供給するが、

それも通常２、３時間しかもたない。

すると、エネルギー効率の良い脂肪を分解してエネルギーを作るようになるが、

その際にできる副産物がケトン体である。

血中のケトン濃度が高くなると嘔吐などの症状をきたすことがあり、

アセトン血性嘔吐症と呼ばれる。

その状況下でも、少しずつ血中の糖は消費されていき、低血糖にまで至ると、

ケトン性低血糖症と呼ばれる。

小児に多い病態で、尿にケトンが出てこなくなるまで、糖分を点滴で補ってやることが多い。

かつてはひどい低血糖で搬送され、突然死する小児がある程度の割合で存在した。

（現在でも少ないがいることはいる）

そういった際には先天性代謝疾患のことが多く、

ケトン体の分画などから代謝疾患を疑ったり、鑑別をすることがある。

現在はタンデムマススクリーニングがあるため、相対的な必要度は下がったと言える。

新生児の小児科コンサルト

当院での決め事

・排尿が生後２４時間ない

・排便が生後４８時間ない

・酸素25%クベース管理で改善ない

新生児のエコー（大雑把に）

心エコー

４腔像

バランス　・・・正常はLV>RV　MVはTVより画面上は下に映る

弁の逆流　・・・TRは少しくらいなら正常だが、TPG高すぎるとシャント疑い

中隔欠損　・・・VSDやASDがないか　PFOならペラペラが見える

肺静脈　　・・・LAにLUPV、LLPV、RLPVが還流しているかどうか

　　　　　　　　これで少なくとも総肺静脈還流異常は否定できる

　　　　　　　　部分肺静脈還流異常はRUPVが観察困難なことが多いため、別断面も

短軸像（乳頭筋、A弁、PAのそれぞれのレベルで評価）

LVの形態　・・・日齢が小さいとまだ右室系の圧が高いため不整なことがあるが、

　　　　　　　　基本的にはLVがしっかりと丸い

　　　　　　　　中隔で右室圧を計測できる

EF　　　　・・・乳頭筋がしっかり出る断面のM modeで計測

A弁　　　  ・・・カラーでモザイクのるとASあり

　　　　　　　　冠動脈起始部の観察

弓部の向き・・・Aoの第一分枝がどちら向きか？

　　　　　　　　右向きなら左アーチ、左向きなら右アーチ

無名静脈　・・・これがないと左上肢の静脈血は左SVCからRAに返ってくる

　　　　　　　　この場合、冠静脈洞に返ってくるが

　　　　　　　　亜型が多く、心臓手術の適応であれば脱血管の本数も変わってくる

肺静脈　　 ・・・カラーで人型に描出される

　　　　　　　　プローブに向かって噴いてくるフローがあればPDA開存

　　　　　　　　LPAをPWで計測して弁閉鎖時にフローがあればPDA開存疑い

長軸像

PAとAo　 ・・・Aoと交差しているか、していなければ大血管転位

AoとLA　 ・・・LA/Ao比が＞１.５だとシャントなどの負荷がある疑い（PDAなど)

弓部

分枝　　　・・・３本あるか

下行Ao　   ・・・大動脈縮窄症がないか（径＜4mm）

腹部

IVC　　　  ・・・IVCがRAに返ってくるか

　　　　　　　　RAとLAの位置関係は正常か

脳エコー

大尖門

sagittal　　・・・脈絡叢（高エコー）の周囲に出血（高エコー）がないか

　　　　　　　　 前大脳動脈のフロー

coronal       ・・・ウィリス動脈輪

                              SAHの有無

　　　　　　　　 中脳水道